Uitpinten via het Print dit formulier knop onder aan dit formulier!

Naam:

Adres:

Man / Vrouw

Man Vrouw
Geboortedatum

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

E-mail:

geeft zich op voor fitness.....

onder begeleiding op de volgende dag/dagen: Ma Di Wo
Do Vr Za
Welke tijd :

Vrij fitness
Fitness combi abonnement ( 1 uur fitness onder begeleiding met daarnaast onbeperkt vrij fitness)

Datum ingang lidmaatschap

Rekeningnummer [IBAN]

Te name van

Plaats

datum

Handtekening

 
 Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
 

Ondergetekende accepteert door ondertekening onze voorwaarden en verklaart akkoord te gaan met automatische afschrijving per maand door Stichting Dorpshuis Het Trefpunt te Marken.

Ons incassant ID is NL41ZZZ371166240000

Zo volledig mogelijk invullen, uitprinten en minimaal 2 weken voor ingangsdatum inleveren bij :
Ricardo Zeeman
Akkerstraat 29
1156 AE Marken